Pendahuluan
Hipertensi merupakan salah satu penyebab morbiditas
dan mortalitas di seluruh dunia. Hipertensi merupakan penyebab terbesar keempat
atau 6% dari seluruh kematian. Hipertensi merupakan salah satu faktor resiko
klasik aterosklerosis dan kardiovaskuler yang sudah lama dikenal. Selain
hipertensi, faktor resiko lain untuk kejadian kardiovaskuler adalah perokok,
obesitas, dislipidemia, diabetes mellitus, mikroalbuminuria, dan umur. Kelainan
pembuluh darah ini dapat berdampak langsung atau tidak langsung terhadap sistem
organ tubuh yang merupakan komplikasi dari hipertensi, berupa kerusakan organ
target (antara lain mata yaitu retina, pembuluh darah otak, jantung, dan ginjal).
Pada hipertensi terdapat hubungan yang erat sekali antara tekanan darah
terhadap kerusakan pembuluh darah. Pada pasien-pasien hipertensi, tenaga medis
harus dapat melihat faktor-faktor resiko lain yang bisa dideteksi lebih awal
untuk mencegah progresivitas penyakit hingga terjadinya kerusakan organ target.
Retinopati hipertensi adalah suatu kondisi dengan
karakteristik perubahan vaskularisasi retina pada populasi yang menderita
hipertensi. Kelainan ini pertama kali dikemukakan oleh Marcus Gunn pada abad
ke-19 pada sekelompok penderita hipertensi dan penyakit ginjal. Penyakit ini
merupakan salah satu komplikasi organ target pada mata atau retina akibat
hipertensi. Keadaan pembuluh darah retina sering dipakai sebagai ukuran keadaan
pembuluh darah di dalam organ tubuh lain dan kelainan pada mata atau retina
akibat hipertensi dapat dipakai untuk petunjuk kelainan yang terjadi pada
pembuluh darah otak, jantung, dan ginjal. Kelainan pemeriksaan mata pada
penderita hipertensi mempunyai peran pula dalam menentukan diagnosis dan
prognosis penyakit hipertensi. Untuk memastikan ada tidaknya retinopati
hipertensif adalah melalui pemeriksaan funduskopi direk. Funduskopi direk
digunakan untuk melihat adanya perubahan fundus akibat hipertensi, dengan suatu
rumusan klasifikasi yang dirumuskan oleh para ahli yang didasari perubahan
morfologi retina akibat hipertensi. Tanda-tanda pada retina yang diobservasi
adalah penyempitan arteriolar secara general dan fokal, perlengketan atau
“nicking” arteriovenosa, perdarahan retina dengan bentuk flame-shape dan blot-shape,
cotton-wool spots, dan edema papilla.
Pada tahun 1939, Keith et al menunjukkan bahwa tanda-tanda retinopati ini dapat
dipakai untuk memprediksi mortalitas pada pasien hipertensi.
Batasan Retinopati Hipertensif
Retinopati hipertensif adalah kelainan-kelainan retina dan pembuluh darah retina atau
vaskular retina akibat tekanan darah tinggi. Retinopati hipertensif dideteksi
dengan menggunakan oftalmoskop direk. Retinopati hipertensif adalah salah satu dari
beberapa tanda dari kerusakan organ akibat hipertensi. Menurut kriteria dari
JNC VII, adanya atau ditemukannya retinopati hipertensif yang merupakan salah
satu kerusakan organ target dan terdapatnya keadaan tekanan darah
prehipertensi, hipertensi stadium I dan II, dapat diindikasikan untuk memulai
terapi awal dengan anti hipertensi dan juga melakukan modifikasi gaya hidup
untuk menurunkan tekanan darah yaitu antara lain dengan menurunkan berat badan,
diet rendah natrium, melakukan aktivitas fisik yang bersifat aerobik dan
mengurangi konsumsi alkohol.
Epidemiologi
Sejak tahun 1990, sebanyak tujuh penelitian epidemiologis telah
dilakukan pada sekelompok populasi penduduk yang menunjukkan gejala retinopati
hipertensi. Berdasarkan grading dari
gambaran funduskopi, menurut studi yang dijalankan didapatkan bahwa kelainan
ini banyak ditemukan pada usia 40 tahun ke atas, walau pada mereka yang tidak
pernah mempunyai riwayat hipertensi. Kadar prevalensi bervariasi antara 2% -
15% untuk banyak macam tanda-tanda retinopati. Data ini berbeda dengan hasil
studi epidemiologi yang dilakukan oleh Framingham
Eye Study yang mendapatkan hasil prevalensi rata-rata kurang dari 1%. Ini
mungkin disebabkan oleh sensitivitas alat yang semakin baik apabila
dibandingkan dengan pemeriksaan oftalmoskopik di klinik-klinik.
Prevalensi yang lebih tinggi juga ditemukan pada orang
berkulit hitam dibandingkan orang kulit putih berdasarkan insidensi kejadian
hipertensi yang lebih banyak ditemukan pada orang berkulit hitam. Akan tetapi,
tidak ada predileksi rasial yang pernah dilaporkan berkaitan kelainan ini hanya
saja pernah dilaporkan bahwa hipertensi lebih banyak ditemukan pada orang
Kaukasia berbanding orang Amerika Utara.
Patofisiologi
Perubahan fundus atau sirkulasi retina akibat hipertensi
menurut patogenesisnya dan gejala yang ditimbulkannya adalah mengalami beberapa
fase atau perubahan melalui 3 proses, yaitu:
1. Angiospasme atau hipertonus pembuluh
darah
Pada fase awal
hipertensi dengan adanya proses autoregulasi pada pembuluh darah retina, maka
peningkatan tekanan darah sistemik akan menyebabkan vasokonstriksi arteriol
(stadium vasokonstriksi), dimana terjadi vasospasme atau hipertonus pembuluh
darah dan peninggian tekanan arteriol retina, dimana pada stadium ini belum
terjadi perubahan dinding pembuluh darah. Pada stadium ini secara klinis
terlihat adanya penyempitan secara menyeluruh arteriol retina. Penyempitan
pembuluh darah tampak sebagai:
·
Pembuluh darah terutama arteriol retina
berwarna lebih pucat
·
Kaliber pembuluh darah yang menjadi
lebih kecil atau ireguler (karena spasme lokal)
·
Percabangan arteriol yang bersudut tajam
dan berjalan lebih lurus seolah-olah memanjang
Fase
hipertonus pembuluh darah pada hipertensi bersifat reversibel.
2. Angiopati atau perubahan organik pembuluh darah
Peninggian
tekanan darah yang menetap dan hipertonus pembuluh darah yang berjalan lama
akan terjadi perubahan organis dinding pembuluh darah (sklerosis arteriol atau
arteriosklerosis) yang menyebabkan perubahan-perubahan organis yang ditandai
dengan proliferasi jaringan ikat dan elemen elastis sehingga menyebabkan
penebalan fibrosa dari tunika intima, hiperplasi dinding tunika media, terjadi
degenerasi hialin dan lemak. Arteriosklerosis merupakan proses patologis
sebagai reaksi dan kompensasi dinding pembuluh darah terhadap hipertonus yang
terus-menerus, dapat terjadi perubahan refleks cahaya dan fenomena crossing pada persilangan arteri vena,
yang semua ini cenderung menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah.
Dalam
fase lanjut, pembuluh darah yang mengalami fibrosis secara luas terkadang
diikuti dengan degenerasi hialin dan akan mampu menahan tekanan diastolik yang
tinggi. Bila hipertensi telah berjalan untuk beberapa waktu, kegagalan untuk
mempertahankan tekanan dan volum yang adekuat pada pembuluh darah yang kaku
akan mengakibatkan anoksia jaringan. Proses dekompensasi ini disebabkan oleh
proses sklerosis yang parah. Kerusakan jaringan menimbulkan gambaran khas
retinopati arteriosklerotik. Pada stadium ini dapat berupa:
·
Refleks copper wire arteriole
·
Refleks silver wire
·
Sheathing
·
Lumen pembuluh darah yang ireguler
·
Terdapat fenomena crossing, yang terdiri dari:
Ø Nicking
(penekanan pada vena oleh arteri yang berada di atasnya)
Ø Elevasi
(pengangkatan vena oleh arteri yang berada di bawahnya)
Ø Deviasi
(pergeseran posisi vena oleh arteri yang bersilangan dengan vena tersebut
dengan sudut persilangan yang lebih kecil)
Ø Kompresi
(penekanan yang kuat oleh arteri yang menyebabkan bendungan vena)
Kelainan
pembuluh darah ini dapat mengakibatkan kelainan pada retina yaitu retinopati
hipertensif.
3. Retinopati
Angiospasme dan
angiopati pada hipertensi yang mengakibatkan gangguan pada sirkulasi darah,
lambat laun akan diikuti dengan retinopati yaitu perubahan-perubahan pada
jaringan retina, yang dapat dibedakan atas dua fenomena dasar yaitu eksudasi
unsur-unsur darah, karena dinding pembuluh darah menjadi permeabel, dan
degenerasi retina, karena menurunnya nutrisi akibat gangguan sirkulasi.
Pada stadium eksudat
ini terdapat gangguan barier darah retina. Eksudasi terjadi apabila dinding
pembuluh darah yang bersifat impermeabel menjadi permeabel akibat
kerusakan-kerusakan pada sel-sel endotel yang berfungsi sebagai barier darah
retina. Akibat hipertonus yang ekstrem dan terus menerus pada hipertensi akan
menimbulkan nekrosis otot polos dan sel-sel endotel yang mana akan merusak
sifat impermeabel dinding pembuluh darah yang memungkinkan terjadinya eksudasi
darah dan lipid sehingga menyebabkan edema retina dan iskemik retina yang
dikarenakan dinding pembuluh darah menjadi permeabel. Papil edema muncul dalam
beberapa hari sampai minggu sejak peningkatan tekanan darah dan terabsorpsi
dalam hitungan minggu sampai bulan bila tekanan darah turun. Perubahan
funduskopi pada stadium eksudat dimanifestasikan pada retina seperti
mikroaneurisme, perdarahan, eksudat lunak, dan eksudat keras. Eksudat retina
dapat membentuk:
· Eksudat
lunak (cotton wool patches), yang
merupakan edema serat saraf retina akibat mikro infark sesudah penyumbatan
arteriol, biasanya terletak 2-3 diameter dari papil didekat kelompok pembuluh
darah utama sekitar papil.
· Eksudat
keras, yang terdiri dari kumpulan sel-sel mikroglia yang banyak mengandung sel
lemak, berasal dari bahan-bahan sel-sel saraf yang mengalami degenerasi dan
nekrosis, yang tampak sebagai bercak-bercak berbatas tegas, warna putih
kekuningan yang tersebar pada daerah tertentu dan luas pada fundus okuli.
Pembengkakan
lempeng optik dapat terjadi pada saat itu dan seringkali merupakan tanda dari
hipertensi berat (hipertensi maligna).
Pada
retinopati hipertensif juga diikuti dengan degenerasi jaringan retina karena menurunnya
nutrisi akibat gangguan sirkulasi. Perdarahan yang timbul di retina disebabkan
karena kerusakan sel-sel endotel kapiler akibat hipertonus pembuluh darah yang
terus menerus. Beberapa faktor lain seperti hiperglikemia, inflamasi, dan
disfungsi endotel juga terlibat pada patogenesis retinopati.
Klasifikasi
Klasifikasi tradisional retinopati hipertensi
pertama kali dibuat pada tahun 1939 oleh Keith et al. Sejak itu, timbul
bermacam-macam kritik yang mengkomentari sistem klasifikasi yang dibuat oleh
Keeith dkk tentang relevansi sistem klasifikasi ini dalam praktek sehari-hari.
Klasifikasi dan modifikasi yang dibuat terdiri atas empat kelompok retinopati
hipertensi berdasarkan derajat keparahan. Namun kini terdapat tiga skema mayor
yang disepakati digunakan dalam praktek sehari-hari:
·
Klasifikasi Keith-Wagener-Barker (1939)
Stadium
|
Karakteristik
|
Stadium
I
|
Penyempitan
ringan, sklerosis dan tortuosity arterioles retina; hipertensi ringan,
asimptomatis
|
Stadium
II
|
Penyempitan
definitif, konstriksi fokal, sklerosis, dan nicking arteriovenous, tekanan darah semakin meninggi, timbul
beberapa gejala dari hipertensi
|
Stadium
III
|
Retinopati
(cotton-wool spot,
arteriosklerosis, hemoragik); tekanan darah terus meningkat dan bertahan,
muncul gejala sakit kepala, vertigo, kesemutan, kerusakan ringan organ
jantung, otak, dan fungsi ginjal
|
Stadium
IV
|
Edema
neuroretinal termasuk papil edema, garis Siegrist, Elschig spot; peningkatan
tekanan darah secara persisten, gejala sakit kepala, asthenia, penurunan
berat badan, dyspnea, gangguan penglihatan, kerusakan organ jantung, otak,
dan fungsi ginjal
|
WHO membagikan
stadium I dan II dari Keith dkk sebagai retinopati hipertensi dan stadium III
dan IV sebagai hipertensi maligna
|
·
Klasifikasi Scheie (1953)
Stadium
|
Karakteristik
|
Stadium
0
|
Ada
diagnosis hipertensi tanpa abnormalitas pada retina
|
Stadium
I
|
Penyempitan
artriolar difus, tidak ada konstriksi fokal, pelebaran refleks arteriol
retina
|
Stadium
II
|
Penyempitan
arteriol yang lebih jelas disertai konstriksi fokal, tanda penyilangan arteriovenous
|
Stadium
III
|
Penyempitan
fokal dan difus disertai hemoragik, copper-wire
arteries
|
Stadium
IV
|
Edema
retina, hard exudate, papil edema, silver-wire arteries
|
·
Modifikasi klasifikasi Scheie oleh
American Academy of Ophtalmology
Stadium
|
Karakteristik
|
Stadium
0
|
Tidak
ada perubahan
|
Stadium
I
|
Penyempitan
arteriol yang hampir tidak terdeteksi
|
Stadium
II
|
Penyempitan
yang jelas dengan kelainan fokal
|
Stadium
III
|
Stadium
II + perdarahan retina dan/ atau eksudat
|
Stadium
IV
|
Stadium
III + papil edema
|
Berdasarkan penelitian, telah dibuat
suatu tabel klasifikasi retinopati hipertensi tergantung dari berat ringannya
tanda-tanda yang kelihatan pada retina.
Retinopati
|
Deskripsi
|
Asosiasi sistemik
|
Mild
|
Satu atau lebih dari tanda berikut:
Penyempitan arteriol menyeluruh atau
fokal, AV nicking, dinding arteriol
lebih padat (silver-wire)
|
Asosiasi ringan dengan penyakit
stroke, penyakit jantung koroner dan mortalitas kardiovaskuler
|
Moderate
|
Retinopati mild dengan satu atau lebih
tanda berikut:
Perdarahan retina (blot, dot, atau flame-shaped), mikroaneurisma, cotton-wool, hard exudates
|
Asosiasi berat dengan penyakit stroke,
gagal jantung, disfungsi renal dan mortalitas kardiovaskuler
|
Accelerated
|
Tanda-tanda retinopati moderate dengan
edema papil: dapat disertai dengan kebutaan
|
Asosiasi berat dengan mortalitas dan
gagal ginjal
|
Diagnosis
Diagnosis retinopati
hipertensi ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Selain itu
pemeriksaan penunjang seperti funduskopi, pemeriksaan visus, dan pemeriksaan
tonometri terutama pada pasien lanjut usia dan pemeriksaan USG B-scan untuk
melihat kondisi di belakang lensa diperlukan untuk membantu menegakkan
diagnosis pasti. Pemeriskaan laboratorium juga penting untuk menyingkirkan
penyebab lain retinopati selain dari hipertensi.
Pasien dengan
hipertensi biasanya akan mengeluhkan sakit kepala dan nyeri pada mata.
Penurunan penglihatan atau penglihatan kabur hanya terjadi pada stadium III
atau stadium IV perubahan vaskularisasi akibat hipertensi. Arteriosklerosis
tidak memberikan gejala pada mata.
Hipertensi dan
perubahan arteriosklerosis pada fundus diketahui melalui pemeriksaan funduskop.
Biasa didapatkan perubahan pada vaskularisasi retina, infark koroid tetapi
kondisi ini jarang ditemukan pada hipertensi akut yang memberikan gambaran Elschnig’s spot yaitu atrofi
sirkumskripta dan proliferasi epitel pigmen pada tempat yang terkena infark.
Pada bentuk yang ringan hipertensi akan menyebabkan peningkatan refleks
arteriolar yang akan terlihat sebagai gambaran copper-wire atau silver-wire.
Penebalan lapisan adventitia vaskular akan menekan venula yang berjalan dibawah
arteriol sehingga terjadi perlengketan atau nicking
arteriovenous. Pada bentuk yang lebih ekstrim, kompresi ini dapat
menimbulkan oklusi cabang vena retina (Branch
Retinal Vein Occlusion/ BRVO). Dengan level tekanan darah yang lebih tinggi
dapat terlihat perdarahan intraretinal dalam bentuk flame-shape yang mengindikasikan bahwa perdarahannya berada dalam
lapisan serat saraf, CWS, dan/ atau edema retina. Hipertensi maligna mempunyai
ciri-ciri papil edema dan dengan perjalanan waktu akan terlihat gambaran makula
berbentuk bintang.
Lesi pada
ekstravaskuler retina dapat terlihat sebagai gambaran mikroaneurisma yang
diperkirakan akan terjadi pada area dinding kapiler yang paling lemah. Gambaran
ini paling jelas terlihat melalui pemeriksaan dengan angiografi. Keadaan stasis
kapiler dapat menyebabkan anoksia dan berkurangnya suplai nutrisi, sehingga
menimbulkan formasi mikroaneurisma. Selain itu, perdarahan retina dapat
terlihat. Ini akibat hilang atau berkurangnya integritas endotel sehingga
terjadi ekstravasasi ke plasma, hingga terjadi perdarahan. Bercak-bercak
perdarahan kelihatan berada di lapisan serat saraf kelihatan lebih jelas
dibandingkan dengan perdarahan yang terletak jauh di lapisan fleksiform
eksterna. Edema retina dan makula diperkirakan terjadi melalui 2 mekanisme.
Hayreh membuat postulat bahwa edema retina timbul akibat transudasi cairan
koroid yang masuk ke retina setelah runtuhnya struktur RPE. Namun selama ini
peneliti lain percaya bahwa cairan edematosa muncul akibat kegagalan
autoregulasi, sehingga meningkatkan tekanan transmural pada arteriol distal dan
kapiler proksimal dengan transudasi cairan ke dalam jaringan retina. Absorpsi
komponen plasma dari cairan edema retina akan menyebabkan terjadinya akumulasi
protein. Secara histologis, yang terlihat adalah residu edema dan makrofag yang
mengandung lipid. Walaupun deposit lipid ini ada dalam berbagai bentuk dan
terdapat dimana-mana di dalam retina, gambaran macular star merupakan bentuk yang paling dominan. Gambaran seperti
ini muncul akibat orientasi lapisan Henle dari serat saraf yang berbentuk radier.
Penatalaksanaan
Mengobati
faktor primer adalah sangat penting jika ditemukan perubahan pada fundus akibat
retinopati arterial. Tekanan darah harus diturunkan dibawah 140/90 mmHg. Jika
telah terjadi perubahan pada fundus akibat arteriosklerosis, maka kondisi ini
tidak dapat diobati lagi. Beberapa studi eksperimental dan percobaan klinik
menunjukkan bahwa tanda-tanda retinopati hipertensi dapat berkurang dengan
mengontrol kadar tekanan darah. Masih tidak jelas apakah pengobatan dengan obat
anti hipertensi mempunyai efek langsung terdapat struktur mikrovaskuler.
Penggunaan obat ACE Inhibitor terbukti dapat mengurangi kekeruhan dinding
arteri retina sementara penggunaan HCT tidak memberikan efek apa pun terhadap
pembuluh darah retina. Perubahan pola dan gaya hidup juga harus dilakukan.
Pasien dinasehati untuk menurunkan berat badan bila sudah melewati standar
berat badan ideal seharusnya. Konsumsi makanan dengan kadar lemak jenuh harus
dikurangi sementara intake lemak tak
jenuh dapat menurunkan tekanan darah. Konsumsi alkohol dan garam perlu dibatasi
dan pasien memerlukan kegiatan olahraga yang teratur.
Komplikasi
Pada tahap yang masih
ringan, hipertensi akan meningkatkan refleks cahaya arteriol sehingga timbul
gambaran silver-wire atau copper-wire. Namun dalam kondisi yang
lebih berat, dapat timbul komplikasi seperti oklusi cabang vena retina (BRVO)
atau oklusi arteri retina sentralis (CRAO).
Walaupun BRVO akut
tidak terlihat pada gambaran funduskopi, dalam hitungan jam atau hari, BRVO
akut dapat menimbulkan edema yang bersifat opak pada retina akibat infark pada
pembuluh darah retina. Seiring waktu, vena yang tersumbat akan mengalami
rekanalisasi sehingga kembali terjadi reperfusi dan berkurangnya edema. Namun
tetap terjadi kerusakan yang permanen terhadap pembuluh darah. Oklusi yang
terjadi merupakan akibat dari emboli. Tiga varietas emboli yang telah diketahui
adalah:
·
Kolesterol emboli (plak Hollenhorst)
yang berasal dari arteri karotis
·
Emboli platelet-fibrin yang terdapat
pada arteriosklerosis pembuluh darah besar
·
Kalsifikasi emboli yang berasal dari
katup jantung
Antara ciri-ciri dari
CRAO adalah kehilangan penglihatan yang berat dan terjadi secara tiba-tiba.
Retina menjadi edema dan lebih opak, terutama pada kutub posterior dimana serat
saraf dan lapisan sel ganglion paling tebal. Refleks oranye dari vaskulatur
koroid yang masih intak di bawah foveola menjadi lebih kontras dari sekitarnya
hingga memberikan gambaran cherry-red
spot. CRAO sering disebabkan oleh trombosis akibat arteriosklerosis pada
lamina kribrosa.
Selain CRAO dan BRVO,
sindroma iskemik okuler juga dapat menjadi komplikasi dari retinopati
hipertensi. Sindroma iskemik okuler adalah istilah yang diberikan untuk gejala
okuler dan tanda-tanda yang menandakan suatu keadaan kronis dari obstruksi
arteri karotis yang berat. Arteriosklerosis merupakan etiologi yang paling
sering, namun penyebab lain yang dapat menimbulkan kondisi ini termasuk
sindroma Eisenmenger, giant cell
arteritis, dan kondisi inflamasi lain yang berlangsung kronis. Gejala
termasuk hilang penglihatan yang terjadi dalam kurun waktu satu bulan atau
lebih, nyeri pada daerah orbital mata yang terkena dan penyembuhan yang
terlambat akibat paparan cahaya langsung.
Prognosis
Prognosis tergantung pada kontrol tekanan darah. Kerusakan penglihatan yang serius biasanya tidak
terjadi sebagai dampak langsung dari proses hipertensi kecuali terdapat oklusi
vena atau arteri lokal. Namun pada setengah kasus, komplikasi tetap tidak
terelakkan walaupun dengan kontrol tekanan darah yang baik.
Kesimpulan
Retinopati hipertensif adalah suatu kelainan pada
retina dan pembuluh darah retina akibat
tekanan darah tinggi. Perjalanan penyakit ini dapat dibagi menjadi tiga tahap
utama yaitu angiospasme diikuti dengan angiopati, dan diakhiri dengan
retinopati. Diagnosis penyakit ini didapat dari anamnesis, diikuti dengan
pemeriksaan oftalmologis, dimana funduskopi merupakan pemeriksaan utama dalam
menegakkan diagnosis penyakit ini. Pemeriksaan penunjang terutama ditujukan
untuk mencari komplikasi hipertensi terhadap organ target lainnya.
Penatalaksanaan penyakit ini ditujukan terutama untuk menghindarkan faktor
penyebab primer yaitu hipertensi itu sendiri. Penatalaksanaan yang disarankan
adalah perubahan gaya hidup dan pemberian obat-obatan anti hipertensi.
Prognosis dari retinopati hipertensif terutama tergantung dari kontrol terhadap
tekanan darah pasien.
Jadi sayangilah mata anda atau sanak saudara anda dengan memeriksakan mata anda ke dokter spesialis mata, terutama bagi orang yang sudah lanjut usia. Semoga informasi ini berguna :D
Contact me via:
Email: dollarmaker82@gmail.com
Phone: +6287825024854